Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

Patientin
Frau M. S. 38 Jahre alt.

Aufenthalt
Aufnahme am 29. Juni 2025 aufgrund akuter Schmerzen im rechten Unterbauch. Entlassung am 1. Juli 2025.

Hausarzt
Dr. Max Mustermann (Klinik für Allgemeinmedizin)

Hauptdiagnose
Akute Appendizitis (Verdachtsdiagnose)

Nebendiagnosen
Keine

Anamnese
Frau M. S. berichtet über seit zwei Tagen anhaltende, zunehmende Schmerzen im rechten Unterbauch, begleitend Appetitlosigkeit und subfebrile Temperaturen. Keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Durchfall. Letzte Menstruation vor 10 Tagen, keine auffälligen gynäkologischen Beschwerden bekannt.

Klinischer Befund bei Aufnahme
Die Patientin war bei Aufnahme wach, orientiert und leicht krankheitsbedingt reduziert im Allgemeinzustand. Sie war afebril. Der Bauch war weich, mit deutlichem Druckschmerz über dem McBurney-Punkt und leichtem Abwehrschmerz in der rechten Fossa iliaca.

Das Blumberg-Zeichen war fraglich positiv. Die Darmgeräusche waren normaktiv, eine tastbare Resistenz lag nicht vor. Sonographie: Appendix nicht eindeutig darstellbar, freie Flüssigkeit in der Fossa iliaca rechts. Labor: Leukozyten 12.500/µl, CRP 45 mg/l.

Diagnostik und Verlauf
Frau M. S. wurde aufgrund von seit zwei Tagen bestehenden, zunehmenden Schmerzen im rechten Unterbauch stationär aufgenommen. Die Schmerzen begannen diffus periumbilikal und lokalisierten sich im Verlauf im rechten Unterbauch. Begleitend traten Appetitlosigkeit und subfebrile Temperaturen bis maximal 38,2 °C auf. Übelkeit, Erbrechen oder Durchfall wurden verneint. Der letzte Menstruationszyklus war vor 10 Tagen, ohne auffällige gynäkologische Beschwerden.

Bei der Aufnahme war Frau M. S. wach, orientiert und zeigte einen leicht reduzierten Allgemeinzustand, jedoch war sie afebril. Der klinische Untersuchungsbefund zeigte einen positiven McBurney-Punkt und leichten Abwehrschmerz im rechten Unterbauch. Das Blumberg-Zeichen war fraglich positiv. Die Darmgeräusche waren regelrecht, und es war keine tastbare Resistenz vorhanden. Die Sonographie des Abdomens konnte den Appendix nicht eindeutig darstellen, zeigte jedoch freie Flüssigkeit in der Fossa iliaca rechts. Laborchemisch fanden sich erhöhte Leukozyten von 12.500/µl und ein CRP von 45 mg/l.

Die Arbeitsdiagnose lautete auf eine akute Appendizitis.

Entlassungsbefund
Frau M. S. wurde nach erfolgreicher Behandlung der akuten Appendizitis in gutem Allgemeinzustand entlassen. Die Schmerzen im rechten Unterbauch haben sich nach der Therapie deutlich gebessert, und die Entzündungsparameter sind rückläufig. Es traten keine Komplikationen während des Aufenthalts auf.

Entlassmedikation
Frau M. S. wird mit einem Rezept für ein orales Antibiotikum zur weiteren Entzündungshemmung entlassen. Schmerzmedikation bei Bedarf.

Weiters Prozedere/Empfehlngen
Eine ambulante Nachkontrolle beim Hausarzt wird in einer Woche empfohlen, um den Heilungsverlauf zu überwachen. Bei Verschlechterung der Symptome sollte umgehend eine ärztliche Vorstellung erfolgen.

Mit freundlichen Grüßen